SOLICITUD DE INSCRIPCION A LA FMPTRI A.C. México, D.F., a de de Por este conducto solicito mi inscripcion a la Federacion Mexicana de Profesionales Técnicos en Radiologia e Imagen A.C. DATOS GENERALES Nombre: Apellido Paterno: Apellido Materno: Centro de trabajo:   Estado: Ciudad o Municipio: Teléfono: Fax: DOMICILIO PARTICULAR Calle: Número exterior: Número interior Código Postal Colonia: Delegación o Municipio: E-mail Teléfono casa: POR FAVOR INDIQUE SU SITUACION ACTUAL Técnico Radiólogo Titulado Diplomado Empírico Antigüedad como Técnico Radiólogo años. Año de egreso Escuela de egreso: Estado: Ciudad o Municipio: Si usted cambia de domicilio o centro de trabajo favor de notificarlo al E-mail de contacto.