SOLICITUD DE EXAMEN México, D.F., a de de Por este conducto expreso mi deseo de presentar el Examen de Certificación del Consejo Mexicano de Profesionales Técnicos en Radiologia e Imagen A.C. En la Ciudad de El Dia del Mes de de DATOS GENERALES Nombre: Apellido Paterno: Apellido Materno: Centro de trabajo: Estado: Ciudad o Municipio: Teléfono: Fax: DOMICILIO PARTICULAR Calle: Número exterior: Número interior Código Postal Colonia: Delegación o Municipio: E-mail Teléfono casa: POR FAVOR INDIQUE SU SITUACION ACTUAL Técnico Radiólogo Titulado Diplomado Empírico Antigüedad como Técnico Radiólogo años. Año de egreso Escuela de egreso: Estado: Ciudad o Municipio: Si usted cambia de domicilio o centro de trabajo favor de notificarlo al e-mail consejo@fmptri.org.mx con atención al P.T.R. Benjamin Ortíz Nieto.

Federación Mexicana de Profesionales Técnicos en Radiología e Imagen A.C.